段富津治疗痛风临床经验

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中医有关痛风的命名首见于元代朱丹溪,在详细论述痛风临床症状的同时,对发病机制也做出了详细的分析,并提出了多种诊治方法。痛风的发病特点多为单个趾指关节猝然红肿疼痛,逐渐痛剧如虎咬,昼轻夜重,常反复发作,并伴有发热头痛等症状。诱因常为劳累、暴饮暴食、高嘌呤饮食、饮酒及外感风寒等。本病病因较为复杂,可由先天禀赋不足,年老体胖,肝肾不足;或嗜食醇酒肥甘厚味,伤及后天之本,导致脾肾亏虚,湿浊内蕴脾胃,湿邪流注四肢而发病。古代医家中,以朱丹溪对本病的论述最为详尽,“彼痛风者大率血受热,已自沸腾……热血得寒,汗浊凝涩,所以作痛”。虞抟在继承朱丹溪学说的基础上,总结痛风病机指出“因湿痰浊血流注为病”。在临证中,痛风的病性多为本虚标实,其本为脾肾肝亏、气血不足,其标为风寒湿热、痰浊瘀血。段富津教授对痛风的治疗有独到的见解,在临证60余载的过程中积累了丰富的经验。现将段富津教授诊治的典型临床病例总结如下,并整理出治疗本病的临床经验。1、段富津教授对痛风的认识段富津教授强调,痛风在治疗上要分清急性期和缓解期。其中,急性期患者常有红肿热痛的临床症状,多属湿热痹阻型,故在治疗时应以清热利湿化瘀为主。同时,湿热久居人体,易伤及人体的阳气,并可伤及阴液,鉴于这些因素,段富津教授在治疗急性发作期痛风患者时主张用药不可过于苦寒,防止寒凉太过伤及脾肾阳气,从而导致旧湿未去又添新湿;同时,又主张不可过用苦燥易伤阴动火。在疾病的缓解期,以湿浊伏邪内蕴为主,故在治疗上,段富津教授主张以调节脏腑功能,顾护正气,祛湿化浊为主;同时,此期疾病的本质虽然是脏腑虚弱,但在滋补时也要注重时机,不能过早温补,要注重疏通气机,气行则湿行,气化则湿化。2、病案舉例患者,男,56岁,年6月15日初诊。患者自述右足部跖趾关节疼痛,红肿2d,入夜尤甚。症见2d来患者右足部跖趾关节疼痛,入夜尤甚,夜半突发不可屈伸,未系统治疗,仅口服止痛药控制病情,症状未见明显控制。伴颈项强直,右足跖趾关节局部皮肤红肿,皮温升高,口干口渴,口臭,夜眠欠佳,纳可,小便黄,大便干。舌质红,苔黄厚腻,脉弦数而有力。理化检查:血尿酸μmol·L-1。右足X线片可见跖趾关节处痛风石形成。西医诊断:痛风性关节炎。中医诊断:热痹,湿热痹阻。治宜清热利湿,以四妙丸加减。处方:苍术15g、黄柏15g、牛膝10g、生薏苡仁30g、汉防己15g、泽泻20g、姜黄15g、知母20g、当归10g、萆薢15g、葛根15g、牡丹皮15g、蚕砂15g、延胡索20g、甘草15g。4剂,水煎服,1d半1剂。年6月22日二诊,服药后患者右足跖趾关节疼痛、局部肿胀明显改善,但自觉两足酸软无力,口干口渴症状减轻,颈项强直症状基本缓解,纳食稍有不佳,大便仍略干。舌质红,苔淡,脉滑微数。上方去汉防己、泽泻,加木瓜15g。6剂。服药后症状明显改善,嘱患者改变饮食习惯,继续服药10剂后停药。按语:患者中年男性,形体略肥胖,平素喜食肥甘厚味,嗜酒。长期饮食不节,损伤后天之本脾胃,后天损及先天,导致脾肾亏虚,加之湿热久稽,流注于四肢关节而发病。热为阳邪,阳盛则热,故可见口干口渴,口臭,小便黄,大便干,舌红苔黄;湿为阴邪,重浊黏腻,湿盛则肿;湿热交阻于关节、经络则见关节红肿、灼热;湿热阻滞经络,不通则痛,可见关节疼痛难忍。患者急性起病,发病见右足跖趾关节红肿热痛,不可屈伸,伴见颈项强直,口干口渴,口臭,小便黄,大便干,同时结合舌红苔黄腻的舌脉表现,不难诊断为热痹,辨证为湿热痹阻,治疗当以清热利湿为主,故给予四妙丸加减,宜清利下焦湿热。方中:黄柏苦寒,清热燥湿。苍术辛温,加强燥湿之力。牛膝养血活血。生薏苡仁增强化湿之力。汉防己助四妙丸清利下焦湿热,《本草求真》中有“防己辛苦大寒,性险而健,善走下行,长于除湿通窍利道,能泄下焦血分湿热”的记载。现代药理研究表明,防己碱对小鼠局部烫伤炎症、大鼠原发性关节炎、大鼠类风湿关节炎等均具有明显的抗炎作用。萆薢清热利湿,通络止痛。姜黄活血化瘀,其中《药性赋》言姜黄“能下气破恶血之积”,指出姜黄味辛苦寒,既入血分活血,又入气分散滞气,有很强的活血祛瘀功效,与牛膝配伍入下焦行血化滞。现代药理研究表明,姜黄的醇提取物能显著降低血清尿酸、抑制肝脏黄嘌呤氧化酶的活性及促进尿液尿酸的排泄。泽泻渗湿化浊。知母、牡丹皮清热,同时牡丹皮活血祛瘀。因湿热之邪最易损伤脾胃阳气,故蚕砂化湿和中,同时又可祛风湿止痹痛。蚕砂又名蚕矢,始载于《名医别录》。现代药理研究表明,蚕砂的衍生物具有促进创伤愈合、抗溃疡、抗肿瘤、抗微生物等多方面的生物活性。当归养血活血,取“治风先治血,血行风自灭”之意。加入葛根是因患者出现颈项强直的症状,同时葛根尚可助脾胃之清阳上升。延胡索增加止痛效果。甘草调和诸药。二诊因患者症状明显减轻,故去汉防己、泽泻以防伤及胃阴。因患者纳差,故加入木瓜以增强化湿和胃的力量,同时可以舒筋活络、止痛。现代药理研究表明木瓜有明确的抗菌作用。患者,男,48岁,年3月10日初诊。患者既往患痛风多年,左足部跖趾关节已形成痛风石。多年来,患者病情反复发作,发作与饮食有密切关系。此次就诊自述左足部跖趾关节僵硬麻木1周。现症见患者形体肥胖,左足跖趾关节肿胀变形,自觉麻木僵硬,局部皮肤颜色晦暗,触诊有明显的痛风石沉积。患者腹部胀满不适,时觉恶心,纳差,口淡乏味,周身困倦不适,大便稀溏,夜眠尚可。舌质淡胖,边有明显齿痕,苔白腻,脉弦滑。实验室检查血尿酸μmol·L-1。左足CT(自带)可见左足跖趾关节痛风石形成。西医诊断:痛风性关节炎。中医诊断:痹证,辨证为湿浊痹阻。治宜祛湿化浊,通络止痛。处方:生薏苡仁50g、蚕砂15g、木瓜15g、苍术15g、黄柏15g、牛膝10g、汉防己15g、半夏10g、胆南星10g、姜黄15g、当归10g、萆薢15g、羌活15g、威灵仙15g、甘草15g。4剂,水煎服,1d半1剂。endprint年3月17日二診,患者服药后症状明显好转,关节肿胀麻木症状明显减轻,左足跖趾关节僵硬症状有所减轻,故于方中加入地龙20g活血化瘀、软坚散结;杜仲15g、续断20g滋补肝肾以善后。治疗1个月后,患者痛风石有所减小。嘱患者注意调护,继续守方服药3个月,治疗期间注意饮食等各方面调护,并随诊。按语:患者痛风多年,并已经有左足跖趾关节处痛风石形成,加之形体肥胖,脾胃虚弱,最易聚湿生痰。朱丹溪有言:“凡人身上中下有块者,多是痰。”结合舌脉表现,可以辨证为痰浊瘀阻证。治疗上应以健脾化痰为主,故方中重用薏苡仁为君药,取其健脾利湿之力。现代药理研究表明,薏苡仁的有效成分具有温和的镇痛抗炎作用,对各种炎症反应均有一定的缓解作用。配以木瓜化湿和胃,同时缓解筋脉拘急导致的肢体关节麻木不适。配以蚕砂和中化湿,蚕砂“既引浊下趋,又能化浊使之归清”。木瓜、蚕砂既助薏苡仁健脾化湿和胃,又可以改善肢体拘挛。半夏燥湿化痰,同时可降胃气,这样配伍痰湿可去,脾胃的气机也可以恢复。患者久病,痰浊瘀血阻滞经络,胶着难去,故配伍威灵仙可走窜经络,软坚化痰。胆南星除燥湿化痰之外,还可以祛风解痉,并可逐络中之痰,配伍威灵仙可使经络中聚集的痰浊得以祛除。配伍苍术、羌活、萆薢以助化湿。该患者为中年男性,形体肥胖,脾胃虚弱,运化失司,痰湿阻滞体内。痰浊流注关节,见关节肿胀;痰浊阻滞经络,则见肢体关节麻木疼痛不适;痰浊阻滞中焦,气机升降失常,则见胸腹满闷、纳呆、恶心。3、小结病案1患者发病急骤,结合症状及舌脉表现,辨证为痛风急性期。段富津教授治疗痛风急性期以清热利湿兼化瘀为主,湿热久居之人,用药不可过于苦寒,防止苦寒伤及阳气;同时又不可过于苦燥,防止苦燥伤阴,引动相火,故以“用寒不远热,用热不远寒”作为治疗原则。在祛实邪的同时,注意保护脾阳,顾护阴液;同时,由于本病在患者身体的局部(右足趾)存在湿热蕴结的情况,必然导致湿热煎津灼血而成湿热痰瘀互结。而痰湿皆为阴邪,过寒必然导致冰凝,而过于辛燥则痰湿更加胶着,难于化解。因此,当以温行流散,热邪必然是附于有形的痰湿、瘀血而侵袭人体,若湿邪、瘀血得以清除,则热邪无以依附,必然不复存在。病案2患者患病日久,脾胃素虚,脾主运化,运化失司则痰浊内生,痰湿蕴结于机体而发病。故治疗上应该以调节脾胃功能,顾护正气为主。段富津教授强调本期的治疗应以疏通为主,防止峻补壅阻水道。同时,滋补的药物虽然可以扶助人体正气,但也可以导致壅滞留邪;辛燥的药物虽然可以祛湿,但亦会伤及人体的阴阳,从而加重湿邪。因此,段富津教授主张在治疗时观察正邪虚实的缓急,以此来决定治疗时机的选择,常常以“调”作为治疗大法,体现以人为本的治疗理念。段富津教授治疗疾病本着整体观念的辨治思想,从患者实际情况出发,以中医经典理论作为指导,从疾病的病理机制入手,执简驭繁,使治疗取得良好的效果。I声明信息:

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